תיעוד הטיפול והטיפול שכל חולה מקבל הוא חובה ראשונית לאחות. אמנם יש הטוענים כי תיעוד אינו חשוב כמו טיפול ישיר לחולה, תיעוד נכון למעשה מסייע לשאר הצוות הרפואי לספק טיפול יעיל. מידע זה משמש לתכנון ולהתאמת מהלך הטיפול של המטופל ולחיוב מדויק עבור שירותים. בנוסף, תיעוד מגן על האחות מפני חליפות רשלנות. התרשים תקין הוא קריטי כדי להגן על המתקן הרפואי והאחות מפני פעולה משפטית כדי לספק את הטיפול הטוב ביותר האפשרי עבור חולים.
$config[code] not foundמידע רלוונטי
אחיות מתעדות מידע בריאותי בסיסי, כגון הסימנים החיוניים של המטופל, תלונות, בדיקות רפואיות מסודרות ותוצאותיהן. בנוסף, אחיות יכולות להקליט סימפטומים או התנהגויות שהם עדים באופן אישי. אלה צריכים להיות תצפיות אובייקטיביות הרלוונטיות לבריאות החולה, ולא דעות סובייקטיביות על רגשות המטופל או עמדותיו. אחיות גם להקליט כאשר הם לנהל טיפולים ותרופות; צווי רופאים; וכל שינוי במעמד החולה. בעוד האבחנה הרפואית של המטופל היא חלק חשוב של תרשים מלא, אחיות לא עושים אבחנה; זוהי אחריותו של הרופא.
ערכים ברורים ומדויקים
אחיות חייבות להשלים את הערכים באמצעות כתב יד קריא. תרשימים צריכים לכלול רק מידע עובדתי ולא דעות של אחות. קיצורים יש להשתמש רק אם אושרה על ידי המדיניות של המתקן הרפואי ויש להשתמש בהם באופן עקבי. אחיות צריך לתעד טיפול בהקדם האפשרי לאחר הטיפול, תרשימים צריך לכלול את הזמן טיפול שניתנה.
וידאו של היום
הביא לך על ידי שתיל הביא לך על ידי שתילתיקון שגיאות
זה לא חוקי לשנות את הרשומה הרפואית של המטופל. אם אחות עושה טעות בעת כתיבת רשומה, הדרך הנכונה לתקן את הטעות היא לצייר קו דרך השגיאה לחתום או ההתחלה השינוי. אין להשתמש בנוזל תיקון כדי למחוק טעויות. בנוסף, אחיות לא חייב להרוס רשומות רפואיות או לעשות ערכים מיושנים.
שיקולים משפטיים
תרשימים תקין לא רק מקל על טיפול איכותי, אבל תרשימי המטופל הם גם פיסת הראיות העיקרית של תביעות רשלנות רפואית נגד אחיות. לכל מדינה יש תקופת התיישנות, או פרק זמן מוגבל שבו ניתן להגיש תביעה. בפנסילבניה, למשל, תקופת ההתיישנות היא שנתיים. סקירת התרשים מאפשרת לאחיות להיזכר במקרה ובפעולות שנקטו, וגם מאפשרת לעורכי הדין לבחון את הטיפול הניתן לחולים. אם אחות נכשלת במילוי מדויק של תרשים, היא עלולה להימצא רשלנית בתפקידה.
רשומות רפואיות אלקטרוניות
חלק מהמתקנים הרפואיים משתמשים ברשומות רפואיות אלקטרוניות, הדורשות את אותם שלבי רישום מתאימים כמו רשומות נייר. האחיות חייבות להבטיח שהרשומות מדויקות ומכילות את כל המידע הנדרש. בנוסף, אחיות חייבות להגן על סיסמת הגישה שלהן, כך שלא ניתן יהיה להתעסק ברשומות. לאחר הזנת הערותיהם ותיעודם, האחיות חייבות לשמור את עבודתם ולסגור את המסך כדי להגן על פרטיות המטופל.
