דוחות רפואיים הם הליבה של רשומה רפואית של המטופל, בין אם נייר או אלקטרוני. דו"ח התייעצות רפואית ייכתב, או עשוי להכתיב, כאשר רופא אחד שואל אחר להתייעץ על בעיה רפואית ספציפית של המטופל. לדוגמה, רופא פנימי יכול להתייעץ עם פולמונולוג אם חולה הסוכרת שלו מתחיל קוצר נשימה. ככלל, המידע הכלול בייעוץ רפואי מופרד תחת כותרות מסוימות. לפעמים דוח התייעצות יכול להיות בצורה של מכתב, עם או בלי כותרות.
$config[code] not foundמלא את כותרת הדוח או את רכיבי הכתובת במכתב. אלה יזהו את רופא הייעוץ, הרופא המפנה, את מועד הייעוץ ואת פרטי הזיהוי של המטופל.
להתחיל את הדו"ח או הגוף של המכתב עם כותרות "זיהוי המטופל" ו "סיבה להפניה" או עם סעיף היכרות נותן את המידע הזה. לדוגמה, "המטופלת היא אישה סוכרתית בת 32 שנדונה לקוצר נשימה".
תאר את ההיסטוריה של המטופל. השתמש במספר כותרות, כגון "היסטוריה של מחלה בהווה", "היסטוריה רפואית קודמת", "היסטוריה עברית", "תרופות", "אלרגיות", "היסטוריה משפחתית", "היסטוריה חברתית" ו"סקירה של מערכות ". "סקירה של מערכות", פירוט נוסף של תת-מערכות של הגוף (למשל, ראש, עיניים, אוזניים, גרון, נשימתי, לב, גסטרואינטסטינאלי, אנדוקריני) וכל הסימפטומים הרלוונטיים שהמטופל חווה עבור כל מערכת.
תאר את בחינת החולה תחת הכותרת "בדיקה גופנית". כותרות משנה בפרק זה יכולות לכלול "מראה כללי", "ראש, עיניים, אוזניים, אף וגרון", "צוואר", "ריאות", "לב", " הבטן "," קיצוניות "," עור "," נוירולוגי "וכל היתר שעשוי להיות רלוונטי. כותרת המשנה הנוגעת למומחיות של היועץ עשויה להיות מפורטת יותר מהאחרות. כמו כן, רופא יכול לבחור להשאיר מידע שאינו רלוונטי להתייעצות. לדוגמה, אורתופד אשר נועץ בשבר אפשרי ברגל אינו יכול לכלול בדיקת אוזניים בהערכתה של המטופלת.
תאר את התוצאות של הבדיקות המתאימות לעיון בכותרות "מעבדה מחקרים" ו "מחקרים אבחון". זה עשוי לכלול רישום ערכי בדיקה ספציפיים והאם ערכים אלה נמצאים במגבלות רגילות. זה יכול לכלול גם תוצאות של כל הדמיה כבר נעשה, כגון צילומי רנטגן או הדמיה תהודה מגנטית.
השתמש בכותרת "הערכה" או "הופעה" כדי להביע דעה מקצועית על מצבו של המטופל בהתבסס על ההיסטוריה, הבחינה הגופנית ומחקרי המעבדה. חוות דעתו המקצועית של היועץ תהיה יחסית להתמחותו, תוך התחשבות בתנאים אחרים שיש לחולה. יועץ עשוי לרשום אבחון סביר או מספר אבחנות אפשריות. לדוגמה, אלרגיסטיקה ייעוץ עשוי לשקול אם פריחה בעור של המטופל לא נגרמת על ידי אלרגיה למזון אלא על ידי מצב העור הבסיסית.
הסבר את הצעדים הדרושים לטיפול במצבו של המטופל בכותרת "תכנית" או "המלצות". בדוגמה של שלב 6, האלרגיסט יכול להזמין, או להמליץ על הזמנת הרופא המפנה, בדיקת רגישות למזון או להציע הפניה נוספת ל- דרמטולוג. סעיף זה אמור לציין אם יש צורך בפגישות מעקב עם רופא הייעוץ.
לסיכום דוח הייעוץ או מכתב עם משפט או פסקה אשר מודה לרופא המפנה לערב את רופא הייעוץ בטיפול של המטופל. פרטים ליצירת קשר יש לתת גם בסעיף, במידת הצורך. אם הדו"ח הוא ייעוץ פנימי, היועץ צריך לציין אם היא תמשיך בעקבות המטופל יחד עם הרופא המפנה.
עצה
המתקנים הרפואיים לעיתים קרובות יש פורמטים ייחודיים ודרישות עבור הדוחות הרפואיים שלהם. שמור על תבנית מולך בעת הכתיבה כדי לעזור לשמור על המחשבות שלך הורה ואת הדוח שלך על המסלול.
