הטיפול המנוהל, בהתייחסותו לענף ביטוח הבריאות, נועד לצמצם את ההוצאה הכוללת של הטיפול הרפואי, להגביר את היעילות במשרדי הרופאים ולהבטיח שחברים מכוסים יקבלו גישה לספקים איכותיים. מושג הקפיטציה כשיטת פיצוי לרופאים המשתתפים בקופות ובביטוחים מובנים בתחום הביטוח הרפואי ממשיך להתפשט. בעוד הרעיון הבסיסי נשאר זהה, קיימים מספר סוגים של חוזים קפיטציה, המאפשר לרופאים לבחור את ההסדר המתאים ביותר לצרכים שלהם בפועל שלהם.
$config[code] not foundיסודות הקפיטציה
במילים פשוטות, "capitation" מתייחס לשיטה של פיצוי רופאי משפחה המבוססת על מספר החולים אשר רשימה כי רופא מסוים כמו רופא ראשוני שלהם טיפול. ביטוח נשאים לשלם לרופאים סכום מסוים עבור כל מטופל מכוסה על ידי אחד של מדיניות הטיפול המנוהל שלהם. תשלומים אלה מגיעים מדי חודש, והם נקראים לעתים קרובות PMPM, או לכל חבר לחודש.
קבוע Capitation
שיטת הקפיטציה הקלה ביותר משלמת לרופאים כמות דולרית שטוחה עבור כל מטופל הנמצא תחת אחת מתוכניות הטיפול המנוהלות של חברת הביטוח. ללא קשר לגיל או למין של המטופל, סכום PMPM נשאר זהה עבור כולם. במקרים מסוימים, מושג הקפיטציה קבוע רווחי יותר מאשר סוגים אחרים, כי הרופא מקבל הכנסה מחולים צעירים, בריאים אשר לעתים נדירות לבקר במשרד.
התבססות על גיל
השיטה מבוססת גיל היא הנפוצה ביותר נפוץ פיצוי אסטרטגיה. לרופאים יש תשלום קבוע עבור כל חולה מבוטח, אך הסכום הדולרי משתנה בהתאם לגיל בפועל של הפרט. חברות הביטוח לקחו בחשבון את הנתונים הסטטיסטיים המוכיחים כי אנשים צעירים נוטים לבקר את הרופאים שלהם בתדירות נמוכה יותר מאשר ילדים וקשישים, וצמצמו את דמי הקפיצה עבור סוגרי הגיל הרלוונטיים.
פרימיום מבוסס Capitation
שיטת הפרימיום המבוססת על פרמיה היא פחות שכיחה מאשר קבועה ומבוססת גיל, אך עלולה לגרום להכנסה גבוהה יותר לרופא הראשוני. במקום סכום קבוע של דולר למבוטח המבוטח, נשאים משלמים לרופאים אחוז קטן מהפרמיה הנגבית לחולים בגין הכיסוי הביטוחי שלהם. שיטה זו של פיצוי התוצאות גדל באופן דרמטי דרישות מינהלי, כמו חברת הביטוח חייבת לאמת את הפרמיה החודשית של כל חבר ולחשב את אחוז capitermined capitermed. למרות הדרישות המינהליות הנוספות והפוטנציאל לפיצוי פיצויים בשל תשלומי החמצה של החולים, הקפיטציה המבוססת על פרמיה יכולה להיות רווחית מאוד לרופאים עם בסיס מטופל מבוגר, שכן אנשים אלה נוטים לשלם פרמיות ביטוח בריאות גבוהות בהרבה.
סיכון משותף
קפיטציה של סיכונים משותפים אינה שיטת פיצוי לרופאים, אלא תכונת חוזה נוספת שמציעים ספקי ביטוח רבים לרופאים המשתתפים. ללא קשר להסדר הקפיטציה של הרופא, סעיף הסיכון המשותף מקטין את הפוטנציאל שמשרד המרפאה יסבול מהוצאות טיפול חשופות, אשר תהיינה באחריות הרופא במסגרת הסדרי הקפיטציה. אם ההוצאות החודשיות של הרופא עולה על סך תשלומי הקפיטציה המתקבלים מהמוביל, חלק קבוע מראש מהסכום העודף יוחזר על ידי חברת הביטוח.
